“Особливості місцевої терапії гострих запальних захворювань ротоглотки у дітей”

Актуальність проблеми раціональної фармакотерапії запальних захворювань глотки обумовлена широкою поширеністю даної патології у дітей. Незважаючи на потужні механізми природного захисту початкових відділів респіраторного та травного трактів, біль і дискомфорт в горлі є однією з найчастіших причин звернення пацієнтів за медичною допомогою.

Фарингіт – викликане різними вірусними і бактеріальними агентами запалення слизової оболонки і підслизових структур глотки. Гострий фарингіт є одним з найбільш частих захворювань у дітей у всіх країнах і щорічно обумовлює більш 7 млн звернень до лікаря [1]. Фарингіт може бути єдиним проявом хвороби або одним із проявів в структурі інших симптомів загального захворювання (скарлатина, дифтерія, інфекційний мононуклеоз та інші), часто поєднується з тонзилітом.

Більшість випадків фарингіту обумовлені вірусами, протікають доброякісно і не вимагають системного лікування. Серед вірусних агентів найчастішими етіологічними факторами гострого фарингіту у дітей є респіраторні віруси, такі як вірус грипу, парагрипу, риновіруси, коронавірус, аденовірус та респіраторний синцитіальний вірус.

Висока частота цих вірусних інфекцій, для яких діти є «основним резервуаром», зазвичай реєструється в холодні місяці. Вірусне захворювання, що протікає з симптомом «червоного горла» у дитини, нерідко можуть викликати віруси Коксакі (Coxsackie) і ECHO (Enteric Cytopathic Human Orphan), вірус простого герпесу. Вірус Епштейна-Барр часто асоціюється з проявами тонзилофарингіту і картиною інфекційного мононуклеозу (спленомегалія, лімфаденопатія). Фарингіт може відзначатися також в структурі краснухи, кору і інфекції, спричиненої цитомегаловірусом.

Серед можливих бактеріальних збудників гострого фарингіту лідером є β-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes, БГСА). У деяких випадках етіологічними факторами гострих запальних процесів в глотці є золотистий стафілокок, гемофільна паличка, пневмокок, грамнегативні ентеробактерії, атипова мікрофлора. Певна роль у розвитку тонзилофарингтів належить мікстінфекції та грибковим патогенам, найбільш поширеними з яких є гриби роду Candida. Таким чином, у більшості випадків діагностика гострого фарингіту направлена на диференціювання вірусної інфекції та БГСА [2,3].

Антимікробна терапія при вірусному фарингіті не принесе пацієнтові одужання, але може бути корисна при фарингіті, обумовленому БГСА. Точність етіологічної діагностики вкрай важлива і для попередження необґрунтованого застосування антибактеріальних препаратів у дітей.

Згідно з рекомендаціями Європейської спілки клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, системна антібактеріальна терапія показана тільки при підтвердженої стрептококової етіології тонзилофарингіту. Золотим стандартом визначення БГСА в глотці є бактеріологічне дослідження. Однак суттєвим недоліком даного методу є очікування результату протягом декількох днів, тоді як протягом декількох годин необхідно вирішити питання про призначення системної антибіотикотерапії. В цьому випадку велику діагностичну цінність мають сучасні тестові системи, які дозволяють досить швидко отримувати результат і мають високу специфічність (95-100%), але меншу, ніж при культуральному дослідженні, чутливість (60-95%). Варто відзначити, що експрес-методи доповнюють, але не замінюють культуральний метод, що дозволяє в тому числі визначити чутливість збудника до антимікробних препаратів [4-9].

Також для визначення інфекційної природи тонзилофарингіту можуть бути використані клінічні шкали, наприклад шкала MacIsaac, представлена в таблиці 1[7].

При оцінці стану пацієнта в 3 бали ймовірність стрептококової етіології становить близько 30%, в 4 бали – близько 70%. Якщо ймовірність БГСА висока (4-5 балів), антибактеріальну терапію з метою ерадикації збудника призначають за клінічними показаннями з перших днів захворювання, якщо низька (2-3 бали) – антибактеріальну терапію починають при бактеріологічному виявленні стрептококу. При визначенні у пацієнта симптомів в сумі 0-1 бал ймовірність наявності БГСА як етіотропного фактора мала, показання до системної антибіотикотерапії відсутні [7].

В даний час в оториноларингології превалюють тенденції до використання топічної терапії, особливо в дитячому віці. Це обумовлено високою алергізацією населення більшості країн, зростанням резистентності мікроорганізмів, значною частотою побічних явищ системних препаратів та їх невисоким ефектом відносно ряду запальних захворювань.

У лікуванні фарингеальної патології топічні препарати використовуються з метою швидкого зменшення вираженості больового синдрому та інших запальних явищ, а також профілактики вторинного інфікування пошкодженої мікробної інвазією слизової оболонки глотки. Топічні засоби повинні бути ефективними та безпечними, не подразнювати біологічні тканини [10, 11].

Імунологічними дослідженнями доведено, що при інфекціях верхніх дихальних шляхів мають місце порушення в системі специфічної та неспецифічної резистентності організму, пов’язані як з преморбідним фоном, так і з виникаючим в ході інфекційного процесу імунодефіцитним станом [12, 20]. Зазначені причини зумовлюють приєднання бактеріальних ускладнень при гострих респіраторних інфекціях (ГРІ), а також стають причиною повторних (рекурентних) епізодів респіраторних інфекцій [13]. Як відомо, у дітей знижена здатність організму до виробленню інтерферону, знижений вміст sIgA в секреті, лізоциму [14]. У той же час саме стан імунного захисту, що включає як неспецифічні (тканинні бар’єри, макрофаги, природні кілери, лізоцим, комплемент, гострофазові білки, цитокіни та ін.), так і специфічні фактори, визначає розвиток і перебіг патологічного процесу і саногенезу [15]. Саме тому обгрунтованим є призначення препаратів для місцевої терапії фарингіту у дітей, які містять неспецифічні фактори захисту, лізоцим зокрема.

Лізоцим знаходиться у всіх тканинах і біологічних рідинах організму – слині, слізної рідини, сироватці крові, слизовій оболонці кишечника, беручи участь в підтримці колонізаційної резистентності і обмежуючи розмноження в цих середовищах сапрофітів. У високій концентрації він також міститься в гранулах поліморфноядерних лейкоцитів і в макрофагах легень. При руйнуванні цих клітин лізоцим виділяється в позаклітину рідину.

Встановлено, що при порушенні динамічної рівноваги між організмом і навколишнім середовищем відмічається різке зниження рівня ендогенного лізоциму [15].

Лізоцим і лізоцимвмісні препарати застосовуються для заміщення дефіциту ендогенного лізоциму.

Доведений імуномодулюючий механізм дії лізоциму, що полягає в нормалізації функцій нейтрофілів і макрофагів, клітинних і ряду гуморальних факторів імунітету. Особливий інтерес представляють дані про його регулюючий ефект щодо мікрофлори різних біотопів.

За останні роки накопичені переконливі дані про успішне застосування лізоциму в лікуванні респіраторних інфекцій і запальних захворювань ЛОР-органів у дітей. Одним з препаратів лізоциму, який пройшов широку клінічну апробацію є препарат Лісобакт^® (виробник АТ Босналек, Боснія і Герцеговина). Поряд з лізоцимом, активний компонент препарату – піридоксин (вітамін В6), який є коензимом і не змінює фармакологічні властивості лізоциму. Піридоксину гідрохлорид бере участь в обміні глутатіону, забезпечує антиоксидантний захист, зменшує ушкодження клітин, сприяє їх регенерації, контролює запальні реакції на фоні інфекційних процесів, коли потреба в піридоксині значно зростає; недостатність вітаміну В6 проявляється низкою симптомів, у тому числі ураженням слизової оболонки [15].

В ході проспективного рандомізованого клинічного дослідження за участю 60 дітей у віці від 3 до 7 років було встановлено, що включення препарату Лісобакт^® в комплексну терапію ГРІ з явищами ринофарингіту (n = 30) сприяло більш ранньому купуванню лихоманки (3,8 ± 1,2 і 4,96 ± 1,1 добу, відповідно р<0,001), млявості (2,3 ± 1,2 і 3,9 ± 1,1 добу, відповідно р <0,001), зниження апетиту (2,8 ± 0,9 і 4,3 ± 1,3 добу. відповідно р <0,001) .На фоні проведеної терапії дозвіл катаральних явищ відзначено в середньому на 2 дні раніше в порівнянні з стандартною терапією (використання жарознижуючих засобів, деконгестантів, муколітичних засобів). Серед пацієнтів, які отримували Лісобакт^®, достовірно рідше відзначена генералізація інфекції, розвиток бактеріальних ускладнень і потреба в антибактеріальній терапії – 6 (20%) проти 19 (63%) [16].

На тлі застосування препарату Лісобакт^® спостерігались позитивні зміни мікробіоценозу ротоглотки, що виражаються в підвищенні чисельності та активності облігатної мікрофлори, зниженню активності факультативних та залишкових мікроорганізмів, нормалізації балансу аеробно/анаеробних популяцій мікроорганізмів і відновленні процесів протеолізу і муциноутворення [16].

За даними С.В. Кузнєцова з співавт. (2002), призначення дітям з гострим гнійним тонзилітом у віці від 3 до 5 років на тлі базисної терапії Лісобакт^® у віковому дозуванні також сприяло позитивній динаміці клінічної симптоматики та нормалізації гематологічних показників. Після курсу лікування Лісобакт^® на тлі базисної терапії у дітей достовірно швидше (у порівнянні з групою дітей, які не отримували Лісобакт^®) відбувалася нормалізація гематологічних показників. Також швидше в міру одужання дітей збільшувався вміст секреторного імуноглобуліну А в слині [17]. Ідентичні дані на тлі використання Лісобакт^® отримані і в дослідженнях Юліша Є.І. (2007) при лікуванні пневмоній [18].

В даний час накопичена доказова база щодо застосування Лісобакт^® у часто і тривало хворіючих дітей при гострих респіраторних захворюваннях (Ю.Г. Бурмак і співавт., 2002) У дітей, які отримували Лісобакт^®, відзначали більш швидке (В 1,2 рази) купування інтоксикаційного синдрому, скорочення тривалості катаральних явищ (на 3,5 дня), відновлення емоційного статусу, сну і апетиту в порівнянні з групою контролю.

Автори звертають увагу на дворазове скорочення частоти бактеріальних ускладнень на тлі ГРІ у даної категорії дітей, які отримували Лісобакт^® (в групі контролю ускладнений перебіг захворювання відзначено у 50%). В цілому індекс ефективності комплексної терапії з включенням препарату Лісобакт^® був в 3,4 рази вище, ніж в групі контролю [19].

Таким чином Лісобакт^® є ефективним та безпечним засобом місцевої терапії гострих запальних захворювань ротоглотки різної етіології у дітей.

1. Initiative for Vaccine Research (IVR). Bacterial infections. Group A Streptococcus. World Health Organization.
2. Gerber M. A. Diagnosis and Treatment of Pharyngitis in Children. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 29– 747.
3. Bisno A. L., Gerber M. A., Gwaltney J. M., Kaplan E. L., Schwartz R. H.Practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113–25.
4. Pelucchi, L. Grigoryan, C. Galeone, S. Esposito, P. Huovinen, P. Little and T. Verheij Guideline for the management of acute sore throat 2012 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 18 (Suppl. 1), 1–27
5. Gulliford M, Latinovic R, Charlton J, Little P, van Staa T, Ashworth M. Selective decrease in consultations and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in UK primary care up to 2006. J Public Health (Oxf), 2009, 31(4): 512-520.
6. Lasseter GM, McNulty CA, Richard Hobbs FD. In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sore throat infections. Fam Pract, 2009, 26(6): 437-444.
7. Mclsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ. 2000, 163(7): 811-815.
8. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2012, 55(10): 86-102.
9. Worrall GJ. Acute sore throat. Can Fam Physician, 2007, 53(11): 1961-1962.
10. Субботина М.В. Боль в горле: возможные причины, диагностика и лечение. Лечащий врач, 2010, 09: 36-41.
11. Chen T, Yu WH, Izard J et al. The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information. Database, 2010. Article ID baq13, doi:10/database/baq013.
12. Беляков И.М. Иммунная система слизистых. Иммунология, 1997, 4: 7-13.
13. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. Дисс. д-ра мед. наук. М., 2003, 46 с.
14. Караулов А.В., Ликов В.Ф., Кокушков Д.В. Комбинированная иммунотерапия инфекционных заболеваний респираторного тракта. Методические рекомендации. М., 2008: 2-5.
15. Усенко Д.В. Комбинированная терапия воспалительнх заболеваний ротоглотки у детей / Д.В. Усенко, А.В. Горелов // Медицинский совет. – №01. – 2016. – С.54-57
16. Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Оценка эффективности Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей. Инфекционные болезни, 2009, 7(1): 69-72
17. Кузнецов С.В., Белецкая А.А., Копейченко Т.С., Мушенко Л.В., Роженова А.С., Хамхидько Н.Л., Глебова Л.Н. Эффективность исполь зования препарата Лисобакт в комплексной терапии детей, больных острыми тонзиллитами. Сборник “Применение лисобакта во врачебной практике”. Киев, 2003: 19-22.
18. Юлиш Е.И. Хронический тонзиллит у детей // Здоровье ребенка. — 2009. — № 6(21). — С. 58-66.
19. Бурмак Ю.Г., Карецкая И.Г., Черепахина Л.П. и др. Опыт применения Лисобакта в комплексе лечения острых респиратоно-вирусных заболеваний у детей. Сборник “Применение лисобакта во врачеб ной практике”. Киев, 2003: 23-25.
20. Марушко Ю.В. Профілактика та терапія частих і рецидивних респіраторних захворювань у дітей – актуальна проблема педіатрії // Современная педиатрия.-2006.- № 2 (11).-С.32-36